Paratiroid hastalıkları

01Hiperparatiroidizm Nedir?

Hiperparatiroidizm, kanda paratiroid hormonunun (PTH) normalden fazla bulunması durumudur. Paratiroid hormonunu, boynun alt kısmında tiroid bezinin arkasında bulunan dört adet paratiroid bezi üretir. Her bir bez yaklaşık bir pirinç tanesi büyüklüğündedir.

Paratiroid bezlerinin görevi

Paratiroid hormonu, kandaki kalsiyum ve fosfor düzeylerini düzenleyerek vücudun kalsiyum dengesini korur.

Yeterli kalsiyum düzeyi;

• Sinir sisteminin sağlıklı çalışması,
• Kasların normal kasılması,
• Kemik sağlığının korunması

için gereklidir.

Hiperparatiroidizmin iki temel tipi vardır:

Primer hiperparatiroidizm

Bir veya daha fazla paratiroid bezinin aşırı miktarda PTH üretmesi sonucu gelişir.

Artan PTH;

• Kandaki kalsiyumu yükseltir (hiperkalsemi)
• Zamanla birçok sağlık sorununa neden olabilir.

Primer hiperparatiroidizmin en etkili tedavisi cerrahidir.

Sekonder hiperparatiroidizm

Vücuttaki başka bir hastalık nedeniyle kandaki kalsiyum düzeyi düştüğünde ortaya çıkar.

Paratiroid bezleri bunu telafi etmek amacıyla daha fazla PTH salgılar.

En sık nedenleri:

• Kronik böbrek hastalığı
• Bağırsaklardan kalsiyum emilim bozukluğu
• Bazı bağırsak ameliyatları
• D vitamini eksikliği

02Belirtiler

Belirtiler bazen çok hafif olabilir ve uzun süre fark edilmeyebilir.

Tedavi edilmezse zamanla kötüleşebilir.

Başlıca belirtiler:

• Normalden fazla idrara çıkma
• Sürekli susama
• Kolay yorulma
• Halsizlik
• Kemik ve eklem ağrıları
• Karın ağrısı
• Bulantı
• Kusma
• İştahsızlık
• Kabızlık
• Ciltte kaşıntı
• Depresyon
• Konsantrasyon güçlüğü

Primer hiperparatiroidizmi olan birçok kişide hiçbir belirti olmayabilir.

Hastalık çoğu zaman başka bir nedenle yapılan kan testinde yüksek kalsiyum saptanması ile tesadüfen ortaya çıkar.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Yukarıdaki belirtilerden herhangi biri varsa sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Bu belirtiler hiperparatiroidizm dışında başka hastalıklarda da görülebilir ve bazıları ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Erken tanı sayesinde;

• neden belirlenebilir,
• uygun tedavi başlanabilir,
• komplikasyonlar önlenebilir.

03Nedenleri ve Risk Faktörleri

Hiperparatiroidizm, kandaki PTH düzeyini artıran durumlar sonucunda gelişir.

Normalde paratiroid bezleri kandaki kalsiyum ve fosfor seviyelerini çok hassas biçimde düzenler.

Kalsiyum düştüğünde

Paratiroid bezleri daha fazla PTH salgılar.

PTH;

• Kemiklerden kalsiyum salınmasını sağlar.
• Bağırsaklardan kalsiyum emilimini artırır.
• Böbrekten kalsiyum kaybını azaltır.

Böylece kandaki kalsiyum yükselir.

Kalsiyum yükseldiğinde

PTH salgısı azalır ve kan kalsiyumu normale döner.

Kalsiyum;

• Kemik ve diş sağlığı,
• Sinir iletimi,
• Kas fonksiyonları

için vazgeçilmezdir.

Fosfor da PTH tarafından düzenlenen ve kalsiyumla birlikte çalışan önemli bir mineraldir.

Primer Hiperparatiroidizm Nedenleri

Primer hiperparatiroidizmin en sık nedenleri şunlardır:

1. Paratiroid adenomu (en sık neden)

Paratiroid bezlerinden birinde gelişen iyi huylu tümördür.

Primer hiperparatiroidizmin en yaygın nedenidir.

2. Paratiroid hiperplazisi

İki veya daha fazla paratiroid bezinin büyümesi ve aşırı çalışmasıdır.

Primer hiperparatiroidizm olgularının önemli bir kısmını oluşturur.

3. Paratiroid kanseri

Oldukça nadir görülen bir nedendir.

Sekonder Hiperparatiroidizm Nedenleri

Sekonder hiperparatiroidizm, kandaki kalsiyumu düşüren başka hastalıklar nedeniyle gelişir.

Başlıca nedenler:

Kalsiyum eksikliği

Bağırsaklardan yeterince kalsiyum emilememesi.

Özellikle:

• bağırsak hastalıkları
• bariatrik cerrahi gibi bağırsak ameliyatları

sonrasında görülebilir.

D vitamini eksikliği

D vitamini;

• bağırsaklardan kalsiyum emilimini sağlar,
• kandaki kalsiyum düzeyini korur.

Eksikliğinde hipokalsemi gelişebilir.

Kronik böbrek hastalığı

En sık sekonder hiperparatiroidizm nedenidir.

Böbrekler D vitaminini aktif hale getiremez.

Bunun sonucunda:

• aktif D vitamini azalır,
• kalsiyum düşer,
• PTH yükselir.

Tersiyer Hiperparatiroidizm

Uzun süre devam eden sekonder hiperparatiroidizmde paratiroid bezleri kalıcı olarak büyür ve artık kandaki kalsiyum normale dönse bile PTH üretmeye devam eder.

Bu tabloya tersiyer hiperparatiroidizm denir.

Risk Faktörleri

Primer hiperparatiroidizm açısından risk oluşturan durumlar:

• Menopoz sonrası kadın olmak
• Uzun süreli kalsiyum eksikliği
• Uzun süreli D vitamini eksikliği
• MEN tip 1 gibi kalıtsal sendromlar
• Hiperparatiroidizme neden olan genetik mutasyonlar
• Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olması
• Lityum tedavisi kullanımı

04Komplikasyonlar

Uzun süre tedavi edilmeyen hiperparatiroidizm aşağıdaki sorunlara yol açabilir:

Osteoporoz

Yüksek PTH kemiklerden sürekli kalsiyum çekilmesine neden olur.

Sonuçta:

• kemik yoğunluğu azalır,
• kırık riski artar.

Böbrek taşları

Kandaki yüksek kalsiyum idrarla fazla atılır.

Bu durum böbrek taşı oluşumuna neden olabilir.

Kardiyovasküler hastalıklar

Hiperkalsemi ile ilişkili olarak;

• hipertansiyon,
• bradikardi,
• aritmiler

görülebilir.

05Tanı

Hiperparatiroidizm çoğu zaman başka nedenle yapılan rutin biyokimyasal incelemelerde yüksek serum kalsiyumu saptanmasıyla fark edilir.

Kan testleri

Tanı için temel kriterler:

• Serum kalsiyum yüksekliği
• Aynı anda PTH yüksekliği veya uygunsuz şekilde normal olması

Bu kombinasyon primer hiperparatiroidizmi düşündürür.

Tanıyı Destekleyen Testler

Kemik mineral yoğunluğu (DXA)

Amaç:

• osteoporoz varlığını değerlendirmek
• kemik kaybını belirlemek

24 saatlik idrar kalsiyumu

Değerlendirilenler:

• böbrek fonksiyonu
• idrar kalsiyumu
• böbrek taşı riski
• ayırıcı tanı

Böbrek görüntülemesi

Kullanılabilecek yöntemler:

• Ultrasonografi
• Direkt grafi
• Diğer görüntüleme yöntemleri

Amaç böbrek taşı ve böbrek hasarını araştırmaktır.

Cerrahi Öncesi Lokalizasyon Görüntülemeleri

Ameliyat planlanan hastalarda anormal paratiroid bezini saptamak için kullanılır.

Sestamibi sintigrafisi

Aşırı çalışan paratiroid bezleri radyoaktif sestamibiyi daha fazla tutar.

Gerekirse BT ile birlikte uygulanabilir (SPECT/BT).

Ultrasonografi

Ses dalgaları kullanılarak:

• paratiroid bezleri
• çevre dokular

görüntülenir.

06Tedavi Seçenekleri

Hiperparatiroidizm tedavisinde başlıca üç yaklaşım bulunmaktadır:

• İzlem (watchful waiting/aktif takip)
• Cerrahi tedavi
• İlaç tedavisi

İzlem (Watchful Waiting)

Bazı primer hiperparatiroidizm hastalarında hemen cerrahi uygulanmayabilir. Bunun yerine düzenli kontrollerle hastalık takip edilir. Bu yaklaşım aktif izlem (watchful waiting veya medikal takip) olarak adlandırılır.

İzlem aşağıdaki durumlarda tercih edilebilir:

• Serum kalsiyum düzeyi normal üst sınırın yalnızca hafif üzerinde ise,
• Böbrek fonksiyonları normal ise,
• Böbrek taşı bulunmuyorsa,
• Kemik mineral yoğunluğu normal veya normale yakınsa,
• Tedavi ile düzelmesi beklenen belirgin semptomlar yoksa.

İzlem tercih edilen hastalarda düzenli aralıklarla;

• Serum kalsiyumu,
• Böbrek fonksiyonları,
• Kemik mineral yoğunluğu

değerlendirilmelidir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi, primer hiperparatiroidizmin en sık uygulanan ve en etkili tedavisidir. Ameliyat çoğu hastada hastalığı tamamen iyileştirir.

Cerrahide;

• Adenom içeren veya büyümüş paratiroid bez(ler)i çıkarılır.

Eğer dört bezin tamamı hastalıktan etkilenmişse;

• Genellikle üç bez tamamen çıkarılır,
• Dördüncü bezin bir kısmı korunur.

Bu sayede vücutta yeterli miktarda çalışan paratiroid dokusu bırakılır.

Ayaktan Cerrahi

Paratiroid ameliyatlarının büyük bölümü günübirlik cerrahi olarak uygulanabilir.

Bu durumda;

• Hastanede gece yatış gerekmez.
• Hasta aynı gün taburcu edilir.
• Boyunda küçük bir kesi kullanılır.
• Çoğu zaman lokal anestezi veya minimal anestezi yeterlidir.

Cerrahinin Komplikasyonları

Komplikasyonlar nadirdir.

Olası riskler:

Rekürren laringeal sinir hasarı

Ses tellerini hareket ettiren sinir zarar görebilir.

Sonuçları:

• Ses kısıklığı
• Ses kalitesinde bozulma

Kalıcı Hipokalsemi

Tüm paratiroid bezlerinin çıkarılması veya fonksiyonlarının bozulması sonucunda gelişebilir.

Bu durumda;

• Vücut yeterli PTH üretemez.
• Uzun süreli kalsiyum ve D vitamini tedavisi gerekebilir.

İlaç Tedavisi

Bazı hastalarda cerrahi uygun olmayabilir veya cerrahiye rağmen hastalık devam edebilir.

Bu durumda ilaç tedavisi uygulanabilir.

Kalsimimetikler

Bu grup ilaçlar kandaki kalsiyumu taklit ederek paratiroid bezlerinin daha az PTH salgılamasını sağlar.

En sık kullanılan ilaç:

Cinacalcet (Sensipar®)

Kullanım alanları:

• Cerrahi yapılamayan primer hiperparatiroidizm
• Cerrahi sonrası devam eden primer hiperparatiroidizm
• Kronik böbrek hastalığına bağlı sekonder hiperparatiroidizm (aktif D vitamini ile birlikte)

Bu tedavi;

• Kalsiyum ve fosfor dengesini düzenlemeye yardımcı olur,
• Paratiroid bezlerinin aşırı çalışmasını azaltır.

Bifosfonatlar

Bifosfonatlar;

• Kemiklerden kalsiyum kaybını azaltır,
• Osteoporozun ilerlemesini yavaşlatır.

Ancak;

• Paratiroid bezindeki hastalığı tedavi etmez,
• Kandaki kalsiyum yüksekliğini düzeltmez.

Hormon Replasman Tedavisi

Menopoz sonrası osteoporoz gelişmiş kadınlarda uygulanabilir.

Yararları:

• Kemik kalsiyumunu korur,
• Kemik kaybını azaltabilir.

Ancak;

• Paratiroid bezindeki temel hastalığı tedavi etmez.

07Kendi Uygulayabileceğiniz Önlemler

Eğer aktif izlem tercih edilmişse aşağıdaki öneriler önemlidir.

Kalsiyum ve D vitamini alımı

Hiperparatiroidizm hastalarında kalsiyum alımının gereksiz yere kısıtlanması önerilmez.

Günlük önerilen kalsiyum miktarı:

• 19–50 yaş erişkinler: 1000 mg/gün
• 51 yaş ve üzeri kadınlar: 1200 mg/gün
• 71 yaş ve üzeri erkekler: 1200 mg/gün

Günlük önerilen D vitamini:

• 1–70 yaş: 600 IU/gün
• 71 yaş üzeri: 800 IU/gün

Gerekli miktar hastaya göre hekim tarafından belirlenmelidir.

Bol sıvı tüketimi

Özellikle su tüketimi artırılmalıdır.

Amaç;

• İdrarın açık renkli olmasını sağlamak,
• Böbrek taşı riskini azaltmaktır.

Düzenli egzersiz

Özellikle;

• Yürüme
• Direnç egzersizleri
• Kas güçlendirme çalışmaları

kemik sağlığını destekler.

Sigaranın bırakılması

Sigara;

• Kemik yoğunluğunu azaltır,
• Birçok ciddi hastalık riskini artırır.

Kalsiyumu yükselten ilaçlardan kaçınma

Bazı ilaçlar serum kalsiyumunu artırabilir.

Örneğin:

• Bazı diüretikler
• Lityum

Bu ilaçları kullanan hastalar alternatif tedaviler açısından doktorlarına danışmalıdır.

08Muayeneye Hazırlık

Hiperparatiroidizm çoğu zaman rutin kan testlerinde yüksek kalsiyum saptanmasıyla fark edilir.

Doktorunuza şu soruları sorabilirsiniz:

• Bende hiperparatiroidizm var mı?
• Tanıyı doğrulamak için hangi testler gereklidir?
• Endokrinoloji uzmanına görünmeli miyim?
• Cerrahi gerekli mi?
• Cerrahi dışında hangi tedavi seçenekleri vardır?
• Diğer hastalıklarımla birlikte bu durumu nasıl yönetebilirim?
• Eve götürebileceğim bilgilendirici yazılı materyal var mı?

Doktorun Sorabileceği Sorular

Sağlık profesyoneli aşağıdaki belirtileri sorgulayabilir:

• Depresyon hissediyor musunuz?
• Sürekli yorgun musunuz?
• Genel bir halsizlik hissiniz var mı?
• Nedeni açıklanamayan kemik veya kas ağrılarınız var mı?
• Unutkanlık veya dikkat dağınıklığı yaşıyor musunuz?
• Sürekli susuyor musunuz?
• Normalden daha fazla idrara çıkıyor musunuz?

Ayrıca;

• Kullandığınız ilaçlar,
• Beslenme alışkanlıklarınız,
• Günlük kalsiyum ve D vitamini alımınız

hakkında da bilgi alınabilir. Bu bilgiler, hiperparatiroidizmin değerlendirilmesi ve uygun tedavinin planlanmasına yardımcı olur.

09Paratiroidektomi (Paratiroid Ameliyatı)

Paratiroidektomi, bir veya daha fazla paratiroid bezinin ya da paratiroid bezini etkileyen tümörün cerrahi olarak çıkarılması işlemidir.

İnsan vücudunda tiroid bezinin arka yüzünde yer alan, pirinç tanesi büyüklüğünde dört adet paratiroid bezi bulunur. Bu bezler paratiroid hormonu (PTH) üretir.

PTH'nin temel görevleri şunlardır:

• Kandaki kalsiyum düzeyini düzenlemek,
• Dokuların ihtiyaç duyduğu kalsiyum dengesini sağlamak,
• Sinir iletimini desteklemek,
• Kas fonksiyonlarını düzenlemek,
• Kemik sağlığını korumak.

Paratiroidektomi en sık, hiperparatiroidizm adı verilen ve paratiroid bezlerinin aşırı çalışmasıyla karakterize hastalığın tedavisinde uygulanır. Tedavi için her zaman dört bezin tamamının çıkarılması gerekmez.

Ameliyat Neden Yapılır?

Paratiroidektomi, bir veya daha fazla paratiroid bezinin aşırı miktarda PTH üretmesi durumunda uygulanır.

Aşırı PTH üretimi;

• Kandaki kalsiyumun yükselmesine (hiperkalsemi),
• Kemik erimesine,
• Böbrek taşına,
• Sık idrara çıkmaya,
• Karın ağrısına

ve birçok başka sağlık sorununa yol açabilir.

Primer Hiperparatiroidizm

Primer hiperparatiroidizmde cerrahi, özellikle semptomatik hastalarda ilk tercih edilen tedavidir.

Primer hiperparatiroidizmin başlıca nedenleri:

Paratiroid adenomu

En sık nedendir.

Paratiroid bezinde gelişen iyi huylu bir tümördür.

Paratiroid hiperplazisi

Birden fazla paratiroid bezinin büyüyerek aşırı çalışmasıdır.

Paratiroid kanseri

Oldukça nadirdir.

Primer hiperparatiroidizm nedeniyle gelişen hiperkalsemi;

• semptom oluşturuyorsa,
• organ hasarına neden oluyorsa

cerrahi genellikle önerilir.

Ayrıca;

50 yaşın altındaki hastalarda, semptom olmasa bile cerrahi önerilebilir.

Paratiroid kanserine bağlı primer hiperparatiroidizmde de temel tedavi cerrahidir.

Sekonder Hiperparatiroidizm

Sekonder hiperparatiroidizm;

• kronik böbrek hastalığı gibi başka hastalıklara bağlı gelişir.

Altta yatan hastalığın tedavisi;

• kalsiyum düzeyini düzeltebilir,
• belirtileri azaltabilir.

Ancak medikal tedaviye rağmen semptomlar devam ederse paratiroidektomi düşünülebilir.

Riskler

Paratiroidektomi genel olarak güvenli bir ameliyattır.

Bununla birlikte her cerrahi girişimde olduğu gibi bazı komplikasyonlar görülebilir.

Başlıca komplikasyonlar:

• Cerrahi alan enfeksiyonu
• Boyunda hematom (kan birikmesi)
• Tüm paratiroid bezlerinin çıkarılması veya hasar görmesine bağlı uzun süreli hipokalsemi
• Rekürren laringeal sinir yaralanmasına bağlı kalıcı ses kısıklığı veya ses güçsüzlüğü

Ameliyat Öncesi Hazırlık

Cerrahiden önce;

• Belirli süre aç ve susuz kalmanız istenebilir.
• Doktorunuz ameliyat öncesi gerekli hazırlıklar hakkında bilgi verecektir.
• Taburculuk sonrası sizi eve götürecek bir yakınınızı önceden ayarlamanız önerilir.

Ameliyat Öncesi Görüntüleme

Ameliyat öncesinde aşırı çalışan paratiroid bezinin yerini belirlemek amacıyla görüntüleme yapılabilir.

Sestamibi Paratiroid Sintigrafisi

Bu yöntemde;

• Damardan radyoaktif sestamibi verilir.
• Aşırı çalışan paratiroid bezleri bu maddeyi daha fazla tutar.
• Gerekirse BT ile birlikte değerlendirilir.

Ultrasonografi

Ultrason;

• ses dalgaları kullanılarak
• paratiroid bezlerinin
• ve çevre dokuların

görüntülenmesini sağlar.

Ameliyat Sırasında

Paratiroidektomi genel anestezi altında yapılır.

Hasta ameliyat boyunca tamamen uyur.

Solunumun güvenliği için ameliyat sırasında nefes borusuna entübasyon tüpü yerleştirilir.

Cerrahi Teknikler

1. Bilateral Boyun Eksplorasyonu

Bu yöntemde;

• Boynun orta hattından kesi yapılır.
• Dört paratiroid bezinin tamamı değerlendirilir.
• Hastalıklı bez veya bezler çıkarılır.

Ameliyat sırasında çoğu zaman intraoperatif PTH ölçümü yapılır.

PTH düzeyindeki hızlı düşüş;

• aşırı çalışan bezlerin başarıyla çıkarıldığını gösterir.

Eğer dört bez de hastalıklıysa;

• üç bez tamamen çıkarılır,
• dördüncü bezin bir kısmı korunabilir.

Bu yaklaşım kalıcı hipoparatiroidi riskini azaltmayı amaçlar.

2. Minimal İnvaziv Paratiroidektomi

Genellikle;

• tek adenom bulunan hastalarda uygulanır.

Özellikleri:

• Daha küçük cilt kesisi
• Daha az doku diseksiyonu
• Daha az ağrı
• Daha hızlı iyileşme

Cerrah, ameliyat öncesi görüntüleme sonuçlarını kullanarak hastalıklı bezi çıkarır.

10Ameliyat Sonrası ve Sonuçlar

Ameliyat sonrası görülebilecek normal bulgular:

• Boyunda hafif ağrı
• Ses kısıklığı
• Ses güçsüzlüğü

Bu belirtiler çoğu zaman;

• entübasyon tüpünün oluşturduğu tahrişe veya
• sinirin geçici irritasyonuna bağlıdır.

Genellikle kalıcı değildir ve zamanla düzelir.

Beslenme

Ameliyattan sonra çoğu hasta;

• normal şekilde yiyebilir,
• normal şekilde sıvı alabilir.

Taburculuk

Cerrahinin tipine bağlı olarak;

• birçok hasta aynı gün taburcu edilir.
• Bazı hastalarda bir gece hastanede kalınması gerekebilir.

Taburculuk sonrasında fiziksel aktivite ve günlük yaşama dönüş konusunda hekimin önerilerine uyulmalıdır.

Sonuçlar

Paratiroidektomi;

• primer hiperparatiroidizm olgularının büyük çoğunluğunu kalıcı olarak tedavi eder.

Ameliyat sonrasında;

• serum kalsiyumu normal sınırlara döner,
• hiperkalsemiye bağlı belirtiler genellikle düzelir.

Ameliyat Sonrası Hipokalsemi

Bazı hastalarda cerrahi stresine bağlı olarak geçici hipokalsemi gelişebilir.

Bu durum;

• birkaç gün,
• birkaç hafta

devam edebilir.

Çoğu hastada serum kalsiyumu zaman içinde normale döner.

Ancak hipokalsemi kalıcı hale gelirse;

• uzun süreli kalsiyum
• ve D vitamini tedavisi gerekebilir.